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第5回IDL2ndセミナー2nd はじめに皆さんにお伝えしておきたい事…

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激戦の美容業界でも勝ち続けるSNSセミナー ※好評につき、僅かではあり…

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第4回IDL2ndセミナー2nd 皆様、いつも私のブログを読んで頂きあ…

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大阪府　B様　30代　男性自分のやるべき事を今日からインプットアウトプットで行動に繋げさせて頂きます…

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大阪府　C様　40代　男性考える時間をとることと行動に移すことを今日から意識します。

自分のアウトプットのできてなさ、行動力のなさ、恒常性を再認識しました。
本日の具体的なところに踏み込んだ話を聞く機会があれば、また参加させて頂きたいと思います。

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大阪府　D様　30代　男性インスタグラムで興味を持って、聞いてみたかった事が聞けました。

新しいことを知れたり、たくさんの疑問点に答えていただけて得るものが大きかったです。
なにより刺激を受けました。

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大阪府　A様　40代　男性明日からの行動にすぐ変化を起こしたいと思います。

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2024.09.15

〜9月29日開催〜歯科界のSNS攻略セミナー

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2024.09.12

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前歯の外傷で完全脱落した歯の再植の予後って、どれくらいか知ってますか？

今年JOEに掲載された、韓国の大学病院で2008〜2021年に再植された前歯248本を調べた後ろ向き研究によると、その結果推定5年生存率は92.9％でした。
「へえ、思ったより残るんだな」と感じる先生もいらっしゃるかもしれません。
ただここで気をつけたいのは、歯が残っていることと、歯根膜が問題なく良好に治癒することは同じではない。という点です。

この研究でいう生存は、歯が口腔内に残っていること。観察期間中には248歯のうち103歯、41.5％で骨性癒着を認めていたものの、そのうち97歯は最終診査時にもそのまま生存していたそうです。

つまり歯は残っていても、歯根膜が正常に治癒したとは限りません。

骨性癒着や歯根が骨へ置き換わっていく置換性吸収が起きても、一定期間は同じように機能することがあります。
噛めれば問題ないかもしれませんが、特に成長期では癒着した歯が周囲の成長に追いつかず、その歯だけが低位になってしまうということも問題になります。

患者さんへの説明も、特に若年者では「再植できたので大丈夫」で終わらず、このようなアンキローシスの可能性やその後に起こり得る変化、継続管理の必要性まで伝えておきたいところです。

では再植までの間、何が重要になるかというと
IADTの2020年ガイドラインでは直ちにあるいは約15分以内に再植された歯は、歯根膜細胞が生存している可能性の高い群とされています。

一方、口腔外での乾燥時間が60分を超えると、歯根膜細胞は生存していない可能性が高いとされています。
ただし「15分までは乾いててもOK」「60分超えていても濡れていたら大丈夫」という単純な線引きでもありません。
再植できない間、短時間でもできるだけ乾燥させないことが重要というのはよく知られていることかと思います。
受傷から同じ1時間でも、ずっと乾いていたのか、保存液に入っていたのかでは条件が異なります。
そして脱落して60分超えたからもう再植はできないというのもまた違う話で、乾燥時間が長く歯根膜の治癒が厳しかったとしても、禁忌がなく再植可能であれば、一定期間の機能や審美性、歯槽部の形態を維持する意義があるので、無理と決めつけるのも避けたほうが良いところです。
長期予後への懸念と、今再植する意味は分けて考える必要があります。

実は私もこの乾燥の問題で忘れられない経験があります。

大学病院で時間外の救急当番をしていた頃、ある小学生のお子さんが自転車で転倒して永久歯の前歯が脱落し、救急隊から連絡があり、救急搬送されてくることになりました。

抜けた歯も一緒に持ってきてくださいとお伝えし、救急車に乗ってくるなら応急処置は安心かな？と思っていたところ「これが歯です」と差し出されたのはなんとティッシュに包まれて完全に乾き切った歯でした。
この時点で事故から約1時間経過。
正直、愕然として言葉を失いました。
こちらから一言電話で保存方法を言っておけば済んだ話です。
その歯はひとまず再植しました。
一旦は何事もなく治ってきているように見えました。しかしある日突然歯根吸収が著しく進み、最終的には数年後に抜歯を余儀なくされたのでした。

もちろんこの経過を乾燥だけで説明し切ることはできません。湿潤環境下でも起こり得ることなので、誰が悪いとかいう話ではないのですが、それでも搬送前に一言伝えておけば…とコミュニケーションの大切さを痛感した出来事でした。

「歯が抜けました」という連絡を受けたら、歯の有無だけでなく、今どのように保存されているかまで確認する。
そしてすぐに再植できない場合は、必ず乾燥を避け、適切な保存液に入れた湿潤状態で持参してもらうよう伝えることです。
「乾かさないでください」だけでは、具体的な方法まで伝わらないかもしれません。

「ティッシュには包まず、牛乳や歯の保存液などに入れて、速やかに受診してください」

このように、何に入れて運ぶかまで具体的に伝えることが大切だと思います。
小児に歯を口の中で保持させる方法は、誤飲・誤嚥を考えて安易には勧められません。
再植後の予後を考えるときは、歯が残る期間だけでなく、どのような状態で残るのかも見る。そして、より良い治癒を目指すための対応は、来院前から始まっているかもしれません。

先生方も外傷の連絡を受けたときには「歯を持ってきてください」に、保存方法の一言を添えると、私のような苦い経験も減るのではないでしょうか。
参考になりましたらぜひいいね！やコメントなどで教えてください！

レオ先生のアカウントはこちら
@dr.leo_endo

#根管治療

若手の先生が1番はじめに咬合を勉強

若手の先生が1番はじめに
咬合を勉強する際に聞く言葉は「犬歯ガイド」と「アンテリアガイダンス」ではないでしょうか？

そもそも犬歯ガイドがなぜ良いのか？
どう考え、どう付与するのがいいのか？
M型、D型って何？
インプラントでも同じ考え方なの？
オールオン4やデンチャーでは？

①そもそも、なぜ犬歯ガイドが良いのか？

大臼歯や小臼歯ガイド、側切歯ガイドでは
ダメなのか？
犬歯は歯列弓の角にあり、側方や前方の両方向に力がかかりやすい位置に存在します。
そんな過酷な位置にもかかわらず、最後まで残りやすい歯です。

それは2つの理由があり、根が1番長い。
舌側の２面形態。が重要な点だと思います。

根が長いので最後まで残るのはわかりやすい。
さらに舌側面形態が、２面によって、絶妙な角度で付与されていることで、咬合力や側方力を歯根膜の弾力性を利用しながら上手く受け流しているのです。

私は犬歯は「合気道の達人」だと思っています。相手の力を上手く受け流して利を得る。
そんな歯を設計した時の神様もこの機能を思いついた時に感動したに違いありません。

あと大臼歯や小臼歯は側方力に弱いのは、ただ単に、頬舌的に骨がなく、前歯は唇舌的に骨がないのでその方向に力がかかるのは避けたい。

その為の下顎の側方運動時における犬歯ガイドによる臼歯部の離開、すなわちディスクルージョンが好ましいのです。
そうでないと下顎頭に近くなればなるほど、臼歯部はテコの原理により、過度な側方力がかかってしまうからです。

②犬歯ガイド

犬歯ガイドを考えるときに私が考えるのは

❶M型D型
❷側方顆路角
❸咀嚼サイクル
❹咬頭展開角

❶M型D型

犬歯の舌側２面の事をいい、理想はM型と言われています。
M型の犬歯ガイドは側方運動時に下顎頭を前方へ誘導するため顎関節症になりにくいからです。
逆にD型は下顎頭を後方に押し込む形になるので避けたいところではありますが、骨格的二級や叢生などによっては避けられない場合はあります。
但し、D型だからといって顎関節症に必ずなる訳ではありません。

❷側方顆路角

側方運動時の下顎頭の運動経路ですが、それよりも犬歯の角度を立てて下顎頭に負荷がかからないようにしましょう。

❸咀嚼サイクル

咀嚼する時に上下運動が中心のチョッパータイプだと舌側の角度を急にしても問題ありませんが、グライディングタイプは側方運動が多くなるため、例えるなら草食動物のような顎の動きになるので、犬歯の舌側面の角度を立てすぎるとガツガツあたり食事がしにくくなるので気をつけましょう

❹咬頭展開角

臼歯の咬頭展開角が急な方は犬歯の舌側面の角度を急にしないと臼歯部ガイドになります。
そういう方は咬頭がカストゥプーカスプになり、しっかりとはまり込んでいる事が多く、食いしばり傾向や歯牙の破折リスクが高くなるので、臼歯部にリシェイピングによるファンクショナルグループをつけたり犬歯ガイドをその咬頭達より急な角度にした方が良いかもしれません。

③どうやって付与するのか？

先ほど述べたような事を考えて正確に一発で形態を付与することなんてできません。
結局、プロビジョナルレストレーションでテストして、お口の中で使って頂き、問題ないかをチェックするしかないと考えています。
なぜならば患者様の食事中を見るわけにはいかないからです。

例外もあります。
65歳女性の患者様でもともと犬歯ガイドが無かったのですが、補綴をする際に犬歯ガイドを付与したところ、家で食事の時に犬歯がカツカツ当たると言われた方がいました。
舌側目の角度も急ではなく、むしろほとんどガイド取れるかどうかぐらいだったのですが、咀嚼サイクルがグラインディングタイプだったのでカツカツ当たったのだと思います。
舌側面の角度をさらに変えて、小臼歯を含むグループファンクションにすると落ち着きました。
この時に全て犬歯ガイドにすれば良いという訳ではないという事を学びました。

④犬歯がインプラントの場合、注意する点

単独犬歯インプラントなら、そのインプラント自体が側方荷重を直接受けます。
その為、強い犬歯誘導はより慎重に考えます。
なぜなら歯根膜の遊びの部分がないからです。

一方、All-on-4/6の犬歯相当部は、犬歯部分だけで荷重を受けるわけではありません。

ワンピースのフレーム／ジルコニアを介して複数インプラントがクロスアーチ・スプリンティングされているため、荷重はアーチ全体へ伝達されます。

ですからフルアーチでは
「犬歯インプラントに何Nかかるか」
だけではなく
「犬歯部に入力された側方力がフルアーチ全体にどう伝わるか」を見る必要があります。

臨床的にはこう考えるとシンプルです。

天然犬歯なら、犬歯で受けて臼歯を逃がす。
ディスクルージョンさせるという考え方。

インプラントフルアーチなら、犬歯をガイドの中心にはするが、犬歯だけに受けさせない。
つまり浅いガイド×複数歯への分散×後方離開×カンチレバー保護です。

特にブラキサー、対合が天然歯、長いカンチレバー、All-on-4が重なるほど、この考え方を強める必要があります。

続きは投稿をご覧下さい！

この歯、多分割れてると思うんだけど
確信が持てない…
どんな風にお伝えしようか…

根管治療後の歯を診ていると、こんな場面に
遭遇することはないでしょうか？
歯根破折の診断って
臨床ではかなり悩ましいと思います。

痛みがある。瘻孔がある。
根尖部に透過像がある。
というだけでは、通常の感染による根尖病変でも認めるため、1つの所見だけで垂直性歯根破折（VRF）と断定するのは難しいことがあります。

実際、VRFはエンド領域でも診断が難しい病態の1つです。進行すると

・限局した深い歯周ポケット
・特徴的な骨吸収像
・瘻孔

などが現れることがありますが、初期では違和感のような非特異的な症状しか示さず、通常の根尖性歯周炎と見分けにくいことがあります。
さらにデンタルでは破折線そのものを確認できないことも多く、CBCTについても金属アーチファクトや空間分解能の問題から、生体内で破折線を直接検出することには限界があります。

現時点で確定診断の基準となるのは、外科的に根面を露出し、破折線を直接確認することです。あるいは、補綴装置を除去して根管内から破折線を確認すること。

ただ診断するためだけの外科処置というのは
侵襲が大きいと思われても仕方ありません。
補綴装置も除去してしまうと、もう元に戻ることはできない状況になります。

外科処置を行う前に、どの所見をどのくらい重きを置いて見れば、より歯根破折と診断しやすくなるものなのか？
今回参考にした文献の面白いところは、まさにここです。

2026年のInternational Endodontic Journalに掲載された研究では、根管充填済みの415根、VRF130根、非VRF285根を対象に、年齢、歯種、疼痛、瘻孔など、14項目を解析しました。

そして単に「この所見はVRFと関連します」と終わるのではなく、それぞれの所見を重みづけして組み合わせ、VRFの可能性を予測する臨床モデルを作ったというのが、この研究の大きなポイントです。

その結果、統計学的に有意だったのは5項目でした。

①限局した5mm以上の歯周ポケット
　オッズ比：7.64
②根の側方だけに限局した透過像
　オッズ比：21.56
③根の側面から周囲を包み込むように広がる
　透過像
　オッズ比：8.67
④根管腔／歯根幅の比が1/3を超える
　オッズ比：3.28
⑤年齢　1歳上がるごとのオッズ比：1.03

この中で、今回のモデル上最も強い関連を示したのは、根の側方だけに限局した透過像でした。
ただし、ここは少し注意が必要です。

この「根側方に限局した透過像」は全415根のうち7根しかなく、そのうちVRFが6根、非VRFが1根でした。そのため、推定値には大きな不確実性があります。

なので「最も破折の確率が高い所見」と断定するよりも「今回のモデル内では、最も強くVRFと関連していた所見」と捉えるのが正確です。

限局した深いポケットや根の周囲全体を包み込む透過像がVRFを疑う所見だということ自体は、多くの先生がすでにご存じかもしれません。

その上で今回の研究で興味深いのは、それを改めて示したことよりも「臨床所見とデンタルの所見を組み合わせて、VRFの可能性を数値化できるところまで落とし込んだ」ことだと思います。

特にプロービング。
VRFがあると、破折線に沿って歯周組織との交通が生じ、その部位だけ局所的に付着が失われることがあります。
そのため、全周的に深いのではなく、ある1か所だけストンと深いという所見はやはり重要です。
X線所見についても同じです。

見るべきなのは、単純に「根尖部に透過像があるか」だけではありません。
例えば、根尖部から根の側面にかけて根を包み込むように透過像が広がっているというパターン。いわゆる暈状の透過像です。
通常の根尖病変のように「根尖の先に丸く透過像がある」というより、根の周囲に沿って骨吸収が広がっているイメージです。

今回の研究では、根側方に限局した透過像や根を包み込むような透過像が、予測モデルの中でも大きな重みを持っていました。
さらに興味深いのが、根管腔の幅が歯根幅の1/3を超えているかという項目。
つまり診断するときには「ポストが入っているか」だけではなく「根部歯質がどれだけ残っているか」を見ることも重要だということです。

VRF診断では
「透過像の広がりから破折」
「ポケットが1箇所深いから破折」
と、1つの所見だけで決めるのではなく
複数の所見を組み合わせて、どの程度VRFを疑うべきかを判断する。
今回の研究は、その臨床家の頭の中で行っていた総合的な判断というのを、ある程度「見える化」した研究とも言えます。

私なら根管治療済み歯で治癒しない症例を診たときは

① 全周をプロービングする
② 根尖だけでなく根側方の骨吸収を見る
③ 根を包み込むような透過像がないかを見る
④ 根管の拡大量、残存歯質を見る
⑤ その他の所見も合わせて総合評価する

という流れで見ています。
なおこの研究対象は、すべての根管治療済み歯ではありません。

続きは投稿をご覧下さい！

@dr.leo_endo

診査診断の後の、実際の歯の動かし方については、もうほとんど決まっているのをご存知でしょうか？

八重歯はこれ、４本抜歯はこれ、遠心移動はこれ、みたいな例えるなら自分の料理のレシピが存在するのです。

もちろん患者様による多少のカスタマイズはします。補綴が入っていたり、歯軸によるトルクの微調整など、これらは言うなればスパイスです。

ただベースとなる歯の動かし方のレシピはだいたい決まっています。

私自身も2016年頃からワイヤー矯正からマウスピースへ移行し、セミナーや勉強会、実際の症例を通して、少しずつ治療計画のレシピを作り改良してきました。

今ではその数は、15パターンです。
そしてよく使うのは5個ぐらい。

これらには

・ルート（クラウン）リンガルトルクを何度入れるか
・抜歯スペースをどう閉じるか
・どの歯から動かすか
・どの歯をアンカーにするか
・どの順番、グループで順次移動させるのか

などが全て組み込まれています。

これらをベースに骨の状態、歯根の長さ、歯周組織、補綴の有無などによって、細かなカスタマイズをします。

改良を繰り返し、10年近くやっていると、ある程度の型、レシピが出来上がります。

私でもこのレシピを使えば、できるようになりました。

毎回ゼロから考えているわけではありません。

頭の中には「この症例なら、このレシピを使用する」というパターンがあるのです。

気づいている先生もいると思うのですが
これってAIへの指示出しに似ていませんか？

AIについても「プロンプト」呼ばれる長文の指示を出します。

この指示の出し方一つでAIの動きはかなり違ってきます。

そして面白いのは、ここから。

このプロンプトでもあるレシピを院内の他のドクターに渡してみると、私自身がすべての症例を一から設計しなくても、一定のルールに沿ってクリンチェックが出来上がってきます。
もちろん最後の判断は必要ですし、私は全ての症例をチェックしています。

でも治療計画の「土台」であるプロンプトレシピを使えば9割はコピーできる。

これはデジタルの得意な「コピペ」です。

さらにマウスピースのメーカー自体もビッグデータを蓄積しており、さらにAIの進化によって洗練された歯牙移動ができるようになってくると思います。

この現象は.最近のエンジニア界隈で言われている「バイブコーディング」に少し似ていると思っています。

バイブコーディングとは、コードを100％理解していなくても、AIに適切な指示を出し、出てきたものを評価・修正できれば、プログラムを作れる事を言います。

実際に私は今、自分で専門サイトをゼロから
クラウドコードで作っていますが、思ったよりもちゃんとしたものができてきました。

マウスピース矯正も同じです。
熟練者の思考をプロンプト化すれば、経験の浅い先生でも一定水準の治療計画を作りやすくなる。

マウスピース矯正が上手い先生の全ての治療プロンプト集があれば、私も是非とも欲しいぐらいです。

ただし、大きな落とし穴もあります。

私が今実験で作成しているホームページでも
見た目はかなり良いふうに見えるのですが
裏のコードを見てみるとかなりぐちゃぐちゃです。これではエラーが起きた時に対応できず、さらにSEOなどには使用できない事がわかりました。

マウスピースの治療プロンプトでも同じで、歯牙が上手く動かなかったり、トラブルが起こった時に対応できるようなシステム。
例えば誰かに聞ける状態などを作っておくことは重要だと思います。

それでもやはりこのレシピを育てて秘伝のタレを熟成させるように改良を加える事は非常に重要だと思います。

ではその「秘伝のタレ」を
全部公開したらどうなるのか？

おそらく初心者のエラーは減ります。
治療の再現性も上がる。
マウスピース矯正で何年も治療が終わらない症例も減るかもしれません。

歯科界全体で考えれば、メリットはかなり大きいと思います。

でもその反面、その先生が費やしてきた時間はどうなるのか？
秘伝のタレをグツグツ煮込んだあの時間はどうなるのか？

コピペの恐ろしいところです。
デジタルは簡単にコピペができるのです。

これも皆さんと考えていきたいテーマの一つですね。

ここで私が必ず入れる治療プロンプトを
いくつか紹介しておきます。
※症例によって多少は変化させます。

①オーバーコレクションで咬合と
コンタクトを密にするためのプロンプト

コンタクトを閉めるためと咬合を密にするためのオーバーコレクションを３ステージ追加する。
オーバーコレクションを含む最後の６ステージは、上顎は第１大臼歯・第 1 小臼歯・第 2 小臼歯、下顎は第 1 大臼歯・第 2 小臼歯にボタンカット。
この時、該当歯にアタッチメントが設置させている場合は、アタッチメントを除去しボタンカットに入れ替え、上記以外の 6 ステージ以前のアタッチメントやボタンカットはそのまま維持する。

続きは投稿をご覧下さい！

この7番、根管治療は終わったけど高

この7番、根管治療は終わったけど
高さが短いから普通にかぶせても外れそう…

外科処置で歯冠長を確保したいけど
骨を下げて分岐部が露出したらそれも困るな…

根管治療後の修復を考える時
こういったお悩みのある先生もいらっしゃるのではないでしょうか。
私も悩ましいなと思うことがよくあります。
7番はよく高さがなくなりがちですよね。

クラウンを維持させるための高さは欲しい。
でもそのためにどこまで歯質や歯周組織に手を加えてよいのか。
特に大臼歯では、歯冠長延長に伴う分岐部への影響も考えておきたいところです。

そんな時、今ある歯質と髄腔を活かす方法として、通常のクラウンだけでなくエンドクラウンやオーバーレイといった接着修復も選択肢になります。
髄腔をレジンで築造してその上をオーバーレイで修復するか、髄腔内まで一体になったエンドクラウンで修復するか。
 今回はこの2つの違いと、選ぶ時に考えたいことを整理してみたいと思います。
ぜひ最後までご覧下さい！

まず両者の大きな違いは
「髄腔をどう使うか」です。

オーバーレイは残っている歯質を活かして全咬頭を被覆する修復物です。
今回取り上げる抜去歯研究では、髄腔をショートファイバー入りレジンで築造しその上にオーバーレイを接着しています。

一方エンドクラウンは根管口部を封鎖し、必要な窩底の調整をした上で、髄腔内へ延長する部分と咬合面を一つの修復物として作ります。

接着に加えて髄腔の形態を維持に利用し
根管内にポストを立てずに修復します。
築造した土台と上部の修復物を分けるか、髄腔まで一体の修復物にするか。
こう考えると違いを捉えやすいのではないでしょうか。

「でも歯冠が短いのに、上から接着するオーバーレイで大丈夫なのか？」

ここも気になるところだと思います。
オーバーレイは、通常のクラウンと同じように外側の軸面の高さだけで維持を考える修復ではありません。
短い歯冠でも、接着に使える歯質や防湿条件、築造の支持が確保できるかを見て検討します。
短いからオーバーレイは使えないとは言い切れません。
ここで出てくる「高さ」は、少し分けて考える必要があります。
通常のクラウンでよく目安になるフェルール高さは約2mm。
形成した後のクラウンが取り囲む健全歯質の高さです。
レジンコアを高く築造しても、その分フェルールが増えるわけではありません。

これとは別に、Goodacreらは対向軸面のなす角度が10〜20°の全部被覆冠形成で、大臼歯の支台歯高を最低4mmと提案しています。
「4mm未満ならエンドクラウン」という適応基準ではありません。

エンドクラウンを考えるなら、外側の高さに加えて内側にどのくらい髄腔を利用できるかを見ます。
Fagesらの設計指針では、髄腔を利用する窩洞深さ3mm以上、歯頸部の平坦な辺縁の幅が大部分の周囲で2mm以上あることが目安です。
この2mmはフェルール高ではなく、辺縁の幅を指しています。

どちらも接着時の防湿が鍵となります。
オーバーレイでは上部の修復物と土台だけでなく、その土台と残存歯質との接着・支持も考えます。
フェルールを確保しにくい歯だからこそ、残っている歯質をどう使うかまで見ておきたいところです。

ここで気になるのが、これらの構造の違いで実際の成績は変わるのでしょうか。
2025年の後ろ向き研究では、根管治療済み小臼歯・大臼歯に装着したエンドクラウン24個、オーバーレイ27個のセラミックをラバーダム防湿下で接着した症例を評価したものです。
2〜4年の観察期間で、評価対象の生存率は両群とも100％。
エンドクラウンの接着面積は大きかったものの、臨床成績に有意差は認められませんでした。

一方2026年の抜去歯研究では、それぞれの平均破折荷重は、エンドクラウン1,234.54 N、オーバーレイ2,048.46 Nで、オーバーレイの方が高い破折抵抗を示したというデータもあります。

この結果を見るとオーバーレイがよさそうですが、ただ歯質が少ない場合でもオーバーレイと同じぐらい生存するエンドクラウンも歯質量によっては十分ありなのかもしれません。

私なりに整理すると
選ぶときの目安としては、残っている歯冠部の健全歯質を活かしてレジンの土台を安定して接着・支持でき、咬頭を被覆する設計が成立するならオーバーレイ。
歯冠部の欠損が大きく、通常のクラウンでは外側の高さやフェルールを確保しにくい一方、十分な深さと幅の髄腔を維持に利用できる大臼歯なら、エンドクラウンを検討します。
どちらも防湿・接着と、材料に必要な厚みを確保できることが前提です。
接着条件が整わない場合は、修復物を選ぶ前に、歯冠長延長などを含めて条件を整える方法を再検討します。
両方が成立する症例もあるので「歯冠が短いか」だけでなく「歯冠部を築造して支えられるか、髄腔の形態を修復物の維持に利用できるか」を比べていただくと選択の理由を整理しやすいかもしれません。

エンドクラウンとオーバーレイという通常のクラウン以外の選択肢を知っておくことが、こうした症例でよりよい予後を考えるきっかけになれば嬉しいです。

#根管治療

@dr.leo_endo

ボンボイカードが使えなくなった今
私が選んだカードはこれ一択！

事業用決済OK。税金の支払いOK
ポイントはアマギフへ？！

2025年10月28日。
ポンボイカードの規定改定
この日は正直、がっかりしました。

ボンボイカードの事業用決済ができなくなり、
年会費も跳ね上がり使用勝手が悪くなりました。

事業用決済でポイントを貯めて、そのポイントで普段なら泊まらないようなホテルに泊まる。運が良ければ部屋を無料でアップグレードしてもらえる。

あの楽しみが、経営者から無くなってしまったからです。

そこで、前から気になっていたのが
「ラグジュアリーカード」

今回ご縁があり、大阪の支社長・高田さんにクリニックまで来て頂き、直接説明を聞く機会がありました。

せっかくなので、気になっていたことを全部ぶつけてみました！笑

事業用決済は？税金は？ポイント還元は？
ANA、JALは？ホテルは？
年間数千万円決済した場合どのぐらいお得？

一つひとつ説明を聞いていくうちに
「なにこれ、すごくない？」
久しぶりにカードの話で興奮しました。

私は合理的な歯科経営をかなり意識しています。
だからこそカード決済も経営の一部だと考えています。

歯科医院は意外とカードで支払える経費が多い。

材料代、技工代、インプラント、マウスピース矯正、自費補綴関連、GoogleやInstagramなどの広告費など。

医院によっては、年間数千万円単位になります。

私のクリニックでも、技工代・材料代・広告費などを合わせると、3,000〜4,000万円は必ず超えます。

仮に同じ支払いをするのであれば、何も残らない3,000万円と、ポイントが残る3,000万円では全く違う。

仮に年数百万でも1年では小さな差に見えても
5年、10年と積み重なれば、決して無視できない金額になります。

そして今回もっとも驚いたのが
「税金の支払いにも使える」ということ。

法人税、消費税など、経営者にとって税金は年間でも非常に大きな支出です。

ラグジュアリーカードでは、条件によってポイント還元率は変わりますが、高額な納税にもカードを活用できる。

しかもその額が最大9,900万円までの納税にも対応可能とのことでした。
ここは経営者にとって、かなり大きなポイントだと思います。

さらに魅力を感じたのが、ポイントの自由度。
ポイントを支払いに充当したり
各種ギフト券などに交換したりできる。
さらにANAにもJALにもマイル移行できる。

これは個人的にかなり便利です。

ここで、気になる点として、ANAマイルだけを考えれば、ANAダイナースプレミアムなど、マイル特化型カードに軍配が上がりますが

一方で最近は「ANAだけ」「JALだけ」と決めてしまうと予定に合う便が取れないこともある。
特に最近はANAは予約が取りにくいと最近感じます。
※さらに税金支払いは年300万までが限界

だから私は、どちらにも使える自由度に魅力を感じました。

そしてもちろんホテルや食事の特典もあります。

マリオット系だけに縛られず、リッツカールトン、グランドハイアット、アマンなどのルームアップグレードやダイニングなど、さまざまな優待が用意されている。

正直、特典が多すぎて一度説明を聞いただけでは覚えきれませんでした。笑

カードランクについて

もちろん、誰にでもゴールドがベストというわけではありません。

ラグジュアリーカードにはチタン、ブラック、ゴールドがあり、年会費もポイント還元も異なります。

だから重要なのは
「自分が年間いくら決済しているのか？」
を一度計算してみること。

事業用決済が年間いくらあるのか。
税金はいくら払っているのか。
公共料金は？
マイルを重視するのか。
ホテルや食事を重視するのか。

シミュレーションしてみると、自分に合うカードがかなり見えやすくなります。

そして私は、自分の年間決済額を考えて出した結論が「ラグジュアリーカードゴールド」
一択でした。

説明を聞いたあと、早速入会しました。

ボンボイカードの変更で
「これから事業用決済をどのカードに集約しよう……」
と悩んでいる経営者の先生は、一度ラグジュアリーカードを検討してみる価値は絶対にあります。

毎年必ず発生する、材料費、技工代、広告費、そして税金。

どうせ払うお金なら
その数千万円の支払いを
どう経営に還元するかまで考える。

これも一つの
「合理的な歯科経営」だと思っています。

興味のある先生は
一度詳しい説明を聞いてみてください。

ラグジュアリーカード高田さんのアカウントはこちら
@lc_takada

「ルベルの投稿を見た」という一言で
新規ご入会特典を用意してくれるということで連絡してみてください。

私はかなり面白いカードだと思いました。
因みに私はラグジュアリーカードゴールドを法人チタニウムカードを個人の2枚使いにします。

ポストやガッタパーチャを除去している途中で
「うわっ、ここ穿孔してるわ…」
と気づいた瞬間。

「すごい出血してるし、このパーフォレーションの大きさで残せるかな？」
と不安になった経験はないでしょうか。

以前の治療での穿孔を見つけるだけでなく、
髄腔開拡中に髄床底を抜いてしまった…
探索中に本来の根管から逸脱してしまった…
分岐部側にストリップパーフォレーションを起こしてしまった…
という状況もたまにあることかと思います。

穿孔が起きると、根管内と歯周組織の間に本来ない交通ができます。
そこから細菌汚染や炎症、付着の喪失、歯周組織の破壊が進めば、歯の保存が難しくなる可能性があります。

では穿孔部を外科処置なしで封鎖した歯は
実際どの程度良好な予後を維持できるのでしょうか。
つい最近Journal of Endodonticsに掲載された永久歯の穿孔修復後の治療結果をまとめたシステマティックレビューとメタアナリシスでは、非常に興味深い結果が報告されています。

少なくとも12か月以上経過観察された非外科による穿孔修復9研究がレビューされました。
使用材料はMTAが中心で、一部ではBiodentineやBioAggregateも使用されていました。
追跡期間は12か月から、長い研究では168か月＝14年に及びます。

その結果、良好な治療結果は89.7％でした。
「穿孔しても、約9割は残せるんだ」と思うかもしれません。
この89.7％は、一定期間の「歯の生存率」だけを示した数字ではありません。
研究ごとに、症状がないこと、穿孔部周囲の透過像がない・縮小していること、治癒や成功と判定されたことなど、異なる基準をまとめた「良好な治療結果」です。

では何が予後を分けていたのでしょうか。
今回、統計的な関連が確認されたのは主に2つでした。

①穿孔の大きさ
穿孔径が3mm以下の群は、3mmを超える群よりも、良好な治療結果となるオッズ比が2.69倍でした。
小さい穿孔ほど封鎖しやすく、組織破壊や細菌汚染を抑えやすいことが影響している可能性があります。
私のこれまでの体感でも、穿孔の大きさが大きすぎるものは治りにくい気がします。

②上顎か下顎か
上顎歯は下顎歯より、良好な治療結果となるオッズが2.31倍でした。
著者らは、皮質骨の厚み、血流、アクセスや視認性などが関係する可能性を挙げています。
これも、私個人の感想としては、下顎大臼歯の分岐部の穿孔がポケットと交通しているケースは一番治りにくいと思っています。

一方、有意差がある気がする
・歯種の違い
・穿孔位置
・術前の透過像の有無
・術前の症状の有無
は、この文献においては有意な関連が確認されませんでした。

穿孔位置については、前述のように、骨縁に近いほど治りにくいのでは…という臨床のイメージがありますが、今回のデータでは関連がなかったようです。

また今回の89.7％という数字を
「MTAで穿孔を埋めれば9割成功する」
と単純に患者さんに説明するのはやや危険です。
今回含まれた9研究に関しては
「良好な治療結果」という不思議な名前で示されるように、研究ごとのばらつきが大きく、エビデンスの確実性は残念ながら全体として低いと評価されています。

数値が当てにならないというわけではありません。9割治ると言い切ってしまうのではなく、私なりに整理すると、今回の文献から言えるのは、
【穿孔した歯でも、非外科的修復によって良好な経過を得られる可能性は十分にある。】というニュアンスで留めておくと安全かもしれません。

どこに穿孔しているのか。 どの程度の大きさなのか。 感染はどうなっているのか。 非外科的に適切な封鎖が可能なのか。 その歯を修復した先に、長期的に機能させられるのか。
ここまで評価したうえで、保存可能性を判断することが大切です。

穿孔を発見した際のチェックポイント

☑ 穿孔の大きさは3mm以下か、それを超えるか
☑ 上顎か下顎か。アクセスや視認性を確保できるか
☑ 穿孔部を確認し、感染を除去して緊密に封鎖できるか
周囲の歯周組織の状態がどうなっているか
封鎖して根管治療を終えたのち、咬合負荷がかかっても耐えられそうか

根管治療では、偶発症を起こさないことがもちろん第一です。
でも、難しい症例を扱っていれば、穿孔症例に遭遇することはあります。

そのとき必要なのは、「穿孔したから即抜歯」でも、「MTAで埋めれば大丈夫」と過信しすぎるのではなく、適切に感染をコントロールし、確実な封鎖を目指すことです。

そして一旦非外科で封鎖したものの治癒が得られにくい時に、外科的な手法を考えるという二段構えで考えておくと良いかと思います。

穿孔のサイズが関係していたという事実、初めて知ったという方は、ぜひ保存して後で見返してください。
最後までご覧頂き、有難うございました。

#根管治療

歯科医師の頂点は何歳か？
冒険家はなぜ43歳で死ぬ人が多いのか？

「43歳頂点論」角幡唯介

「43歳頂点論」
極地探検家・角幡唯介さんの著書

この本を読んで、ふと思いました。
歯科医師のピークは何歳なのか？

角幡さんは、人がアウトプットできる総合力を
「経験値 × 体力」と考えます。

20代、30代は経験を積みながら体力もある。
40代になると経験値はさらに高くなる一方
体力は少しずつ落ち始める。

問題は自分ではその衰えになかなか気づけないこと。

冒険家は経験を積めば積むほど、より難易度の高い冒険に挑戦するようになります。

ところが、頭の中では30代の頃と同じ感覚でも、身体能力は少しずつ低下している。

「自分が思っている能力」と「実際の身体能力」のズレ。

死と隣り合わせの極限を攻める冒険家にとって、このズレが事故につながる。

そこから出てくるのが「43歳頂点論」です。

では、これを歯科医師に置き換えたらどうでしょうか。

もちろん私達は、限界まで歯を削ったり、手がちぎれるまでインプラントを埋入したりするわけではありません。笑

しかし歯科医師にも確実に「経験値」と「体力」があります。

まず経験値。これは40代、50代になっても
上がり続けると思います。

年齢を重ねるほど難しい症例を任せて頂く機会が増え、その症例に対応することで、さらに経験値が上がる。

実際、私自身もここ数年、インプラントを中心に症例の難易度は明らかに上がっています。

難症例にぶつかり、考え、対応する。

その積み重ねによって、臨床家としての引き出しは増えていきます。

患者様からの信頼という意味でも
ある程度の年齢はプラスに働きます。

特に60〜70代の患者様からすると、若い先生より40〜50代の先生の方が安心して大きな治療を任せやすいこともあるでしょう。

そう考えると、歯科医師の「経験値」は50代前半くらいまで上昇するのではないか。

一方で、問題は体力です。

歯科治療は細かい作業の連続です。

目、肩、腰。
そして何より、長時間の集中力。

40代になると老眼も始まります。

私も最近、インビザラインのマウスピースに書いてある「何ステージ目か」の小さな数字が見えにくくなってきました。

拡大鏡で見てしまうのが現実です。笑

そしてもう一つ。「気力」と「好奇心」。

これも臨床家のパフォーマンスを大きく左右すると思っています。

開業して10年も経てば、ある程度仕事にも慣れる。

経営も安定してくる。

すると新しい技術を学んだり、新しい機材を導入したり、新しいマーケティングを仕掛けたりする必要性を感じなくなってくる。
「昔取った杵柄」で、そのまま走り続けることもできてしまう。

でも歯科医療は進歩し続けています。

だからこそ経験値が最も高くなる年齢と、最高のパフォーマンスを出せる年齢は同じではない。

では、経験値 × 体力 × 集中力 × 気力 × 好奇心

これらを全部掛け合わせた時
歯科医師のピークは何歳なのか？

私のかなり乱暴な持論ですが

「歯科医師48歳頂点論」

ではないかと思っています。

診療スタイルや保険・自費の割合、1日に診る患者様の人数によって当然違います。

それでも総合的な臨床パフォーマンスのピークは

48〜50歳前後。

一方、売上のピークは少し遅れて52歳前後。

このあたりではないかと考えています。

もちろん、これは「そこから落ちるしかない」という話ではありません。

運動、ストレッチ、睡眠、食事。
新しい技術を学ぶ。若い先生と交流する。
新しい場所へ行く。知らない世界に触れる。

身体と好奇心を意識的に鍛え続ければ、頂点を後ろにずらすことも、その頂点自体を高くすることもできる。

私は今46歳。

まだまだ新しい技術も、マーケティングも、試したいアイデアも次々と出てきます。

毎日のようにインプラント手術をして、来月はザイゴマインプラントのセミナーへ福岡へ。
アライナー矯正ももっと上手くなりたい。

一方で、身体には少しずつ変化も感じ始めています。

だからこそ、これからが面白い。

もし本当に48歳が頂点なら
あと2年でどこまで頂点を高くできるのか。

そしてその頂点を50歳、55歳へとどこまで後ろにずらせるのか。

これからは技術を磨くだけではなく

「自分自身をどうメンテナンスするか」も
歯科医師としての技術の一つなのかもしれません。

皆さんは「歯科医師のピークは何歳」だと思いますか？

そして、すでに「自分はあの頃が一番だった」と感じている先生がいらっしゃれば

何歳が頂点だったのか。

ぜひコメント欄で教えてください。

部分断髄をした前歯。
症状はなく、歯髄もバイタル。経過も良好。
「治療としてはうまくいった！」
……と思っていた数か月後、患者さんから 「先生、この歯ちょっと黒くなってませんか？」
と言われたらどうでしょうか。
MTA関連の変色と聞くと、酸化ビスマスを思い浮かべる先生方も多いかと思います。では、酸化ビスマスの入っていないビスマスフリーなら本当に変色しなくて安心なのか？
今回は、その疑問を深掘っていきたいと思います。

前歯部のVPTでは、歯髄を保存できるかどうかだけでなく、治療後の歯の色も気になるところです。特に歯髄を触る断髄では、炎症歯髄を切除したあと、出血した歯髄創面にMTAなどのバイオセラミック材料を直接置く形になります。
なので、どうしても材料と血液との接触が出てきます。
この血液が、変色にどれくらい影響するのか？
最近発表された研究では、上顎中切歯160本を使って、4つのバイオセラミック材料を、血液に接触させた場合と生理食塩水の場合で比較し、6か月間の色調変化を測定しています。
結果は次の表の通りです。
数字が大きいほど色の変化が大きいことを意味しており、材料によって差はありますが、血液に触れることで変色が増えるものがあることが分かります。

ProRoot MTAなどに含まれる酸化ビスマスが変色の原因になり得ることは、ご存じの先生方も多いかもしれません。
酸化ビスマスは象牙質のコラーゲンと反応して灰色の変色を起こしたり、NaOClとの接触で暗色化したりすることが報告されています。
「じゃあ、ビスマスフリーの材料なら変色しないか？」
実は、そうとも言い切れません。
先ほどの結果をよく見ると、酸化ビスマスが入っていない材料でも変色しているのです。
今回、血液存在下で一番大きな色調変化を示したBiodentineも、酸化ビスマスは入っていません。

「じゃあ何で変色するの？」
変色するのは、材料そのものが黒くなるからだけではありません。
部分断髄では、切断した歯髄から出血します。
材料を置くときに出血してきた血液が残っていると、血液由来の色素が象牙細管へ入り込み、そのまま歯質に残る可能性があります。さらに赤血球が壊れてヘモグロビンが分解されると、鉄を含む色素成分などが生じます。
こういった血液由来の成分も、歯の色を変える原因になるということなのです。
要するに、
「MTA自体が変色するルート」だけでなく、「血液が歯を変色させるルート」もある。
だから酸化ビスマスがないというだけでは、変色リスクをゼロにはできません。
材料によって気孔率や吸水性、硬化するまでの時間などが違うため、血液由来成分をどれくらい取り込むかも変わってきます。

では、日本で買える材料はどうでしょうか。
まずProRoot MTA。
前述の通り、前歯部ではやはり変色リスクが気になります。一番文献での報告も豊富なため、信頼度の高い材料ですが、審美領域なら私は慎重に使います。
次に、BioMTAセメントはビスマスフリーで、ジルコニア系の造影剤を使っています。
ProRoot MTAより色調変化が少なかったという報告があり、前歯部では選択しやすい材料の一つかもしれません。
Endocem MTA（写真4）は少し注意が必要です。
変色しにくいことが製品の特徴として挙げられているのですが、血液に接触させた研究では色調変化が増えています。なので「Endocemなら変色しない」とまでは考えない方がよさそうです。
TMR-MTAセメントミエールはジルコニア系のビスマスフリー材料です。
組成から考えると前歯部では使いやすそうですが、データがたくさん揃っているわけではありません。選択肢の一つとしては考えられるかもしれません。
NEX MTAも国内で購入はできるのですが、今回調べた範囲では、血液に接触させて長期間の歯冠変色を調べた製品固有のデータは十分に見つかりませんでした。造影剤は酸化ビスマスとされているので、変色リスクはある可能性があります。

こうやって見ていくと、直接覆髄や部分断髄の変色対策は単に「酸化ビスマスが入ってない材料を選べば終わり」ではなさそうです。
ビスマスフリーの材料を優先しつつ、それと同じくらい気をつけたいのが十分に止血してから材料を置くこと。
部分断髄なので血液との接触をゼロにはできませんが、血液が変色を増やす可能性があるなら、焦って出血したまま材料を置くのは避けたいところです。

ちなみに今回の研究で出た実験上での色調変化の多くは、人が色の違いを認識する目安付近かそれ以下でした。
なので、「血液に触れたら前歯が必ず黒くなる！」という話ではなく、気付かれるレベルのもの以下である場合も多いにあります。

続きは投稿をご覧下さい！

#根管治療

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